基本共识

• 脓毒症是机体感染后的严重病理和病理生理状态，核心是多器官功能障碍，推荐使用SRMI和（或）SRCD表述，避免使用“脓毒症（性）心肌病”等名称
• SRMI指脓毒症患者cTn增高至>99th正常参考值上限或hs - cTn检测阳性，排除ACS等原因，为可逆性病变
• SRCD指脓毒症患者出现心功能障碍，有组织器官低灌注等表现，血利钠肽水平升高，有超声心动图等影像学证据，除外ACS等原因

疾病概述

• 脓毒症患者多器官损伤与功能障碍的心脏受累表现
• 非独立疾病
• 临床病死率较高

流行病学

• 全球每年新发脓毒症病例约4900万，死亡约1100万
• SRMI和（或）SRCD发病率10% - 70%，差异大，与诊断标准和评估时间点有关
• SRMI和（或）SRCD与较高短期死亡率相关，SRMI患者医院死亡率高于非SRMI组

发病因素及机制

发病因素

• 感染类型、宿主反应、基础疾病、治疗措施
• 年龄、性别、代谢紊乱
• 严重SRCD高危因素：年轻、血乳酸升高、血培养阳性

发病机制

• 炎症因子风暴：促炎因子释放，激活信号通路，抑制心肌细胞功能
• 氧化应激与线粒体功能障碍：ROS及NO生成，损害心肌细胞及线粒体，激活凋亡通路
• 钙稳态失衡：心肌细胞内钙离子超负荷，加重心肌损伤
• 其他：自主神经功能障碍、血管内皮功能障碍等

诊断标准

• 心肌损伤判定
  • cTn超过99th URL或hs - cTn阳性
  • 排除ACS等诱因
• 心功能障碍诊断
  • 结合组织低灌注、肺和（或）体循环淤血等临床表现
  • 血利钠肽水平升高
  • 超声心动图显示心脏结构变化（心室扩大）或功能异常（LVEF<50％或心肌应变异常）
  • 严重时可出现心源性休克

临床评估

病史与体格检查

• 病史采集：感染症状体征、心血管疾病、糖尿病等
• 体格检查：评估SRCD，发现组织器官低灌注及淤血征象

基本评估

SRMI

• cTn是关键指标，水平超过99thURL或hs - cTn检测阳性为心肌损伤
• 血清cTn升高幅度与心肌损伤严重程度相关，可判断预后
• 动态监测cTn区分急慢性心肌损伤

SRCD

• 表现为组织器官低灌注、血利钠肽升高、超声心动图异常，严重者合并心源性休克
• 超声心动图是首选评估工具，应入院24 - 48h内完成并动态观察
• 2D - STE检测心肌功能障碍更敏感，GLS降低与死亡风险增加相关
• TDI评估舒张功能，右心室功能通过TAPSE或游离壁应变评估
• 利钠肽是评价心脏功能的重要标志物，诊断AHF有界值，应用时注意多因素影响

其他综合评估

• 心电图：发现急性心肌缺血、心律失常等，变化多样
• 脓毒症相关生物学标志物：联合、动态应用综合评价病情
• 肝肾功能等实验室指标：评估组织低灌注、病情与预后，动脉血气分析诊断呼吸衰竭、判断病情
• 超声与X线影像学：确定感染病灶，冠状动脉影像学区分SRMI和（或）SRCD与ACS，心肌声学造影可鉴别
• 血流动力学监测：无创监测首选，多种方法测量心脏功能和容量状态，CVP监测有意义，动脉内血压监测更准确

有创血流动力学监测技术

• 脉搏波指示连续心排量监测（PiCCO）
  • 可测量指标：CO、GEDV、EVLW等
  • 指标意义：GEDV增加提示容量过负荷； $\mathrm {EVLW}>10$ mL/kg提示肺水肿风险
  • 指导作用：PiCCO指导下的液体复苏可提高乳酸清除率并且降低28d病死率
• 肺动脉导管（Swan - Ganz导管）
  • 可测量指标：PAWP、 $\mathrm {SvO}_{2}$
  • 适用情况：适用于复杂病例如合并肺动脉高压或者右心衰竭的情况

SRMI和（或）SRCD的临床治疗

血流动力学管理

• 液体复苏
  • 治疗关键：脓毒症休克早期液体复苏，初始3h内静脉输注≥30mL/kg晶体液
  • 后续治疗：结合血管内容量及器官灌注评估调整输液速度与输液量
  • 液体种类选择：晶体液是基石，可优先平衡盐溶液；白蛋白适用于特定情况；人工胶体不推荐使用
  • 个性化策略：脓毒症休克合并SRCD患者的容量状态需谨慎评估，限制性液体策略应优先个体化选择；液体负荷试验动态评价液体反应
• 血管活性药物
  • 去甲肾上腺素：SRCD相关低血压的首选药物（一线选择）
  • 血管加压素：作为补充或替代方案
  • 肾上腺素：用于顽固性低血压或合并严重心功能不全患者，需谨慎权衡风险并密切监测不良反应
• 正性肌力药物
  • 多巴酚丁胺：适用于低CO且 $MAP\geq$ 65mmHg的患者（LVEF降低、低CO患者）
  • 左西孟旦：用于CO减低的SRCD（LVEF降低、低CO患者）
• 心率控制与微循环调节
  • β1 - 受体阻滞剂：用于血流动力学稳定且无低CO的患者，改善心肌氧耗
  • 伊伐布雷定：用于不耐受β1 - 受体阻滞剂、窦性心率控制不佳的患者
  • 亚甲蓝：用于去甲肾上腺素等常规血管活性药物效果不佳的难治性休克
  • 右美托咪定（Dex）：用于需要轻 - 中度镇静的患者，可先考虑使用Dex或以其为基础的联合方案
• 心脏机械支持技术
  • VA - ECMO：适用于严重血流动力学障碍的患者，当出现严重心源性休克时，可应用VA - ECMO进行心肺功能支持以改善血流动力学、提高组织灌注
• 呼吸支持与机械通气
  • 氧疗：适用于呼吸困难明显伴低氧血症的患者
  • 无创正压通气（NIPPV）或经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：常规氧疗效果不满意时使用
  • 有创机械通气：病情持续恶化或不能耐受NIPPV时使用

原发病治疗

• 抗感染治疗
  • 经验性抗感染治疗：1h内启动，覆盖可能病原体
  • 清除感染灶：阻断全身炎症反应
  • 降阶梯策略：缩短广谱抗生素使用时间
  • 调整抗生素方案：根据微生物培养结果等调整
• 免疫清除
  • 乌司他丁：减轻心肌炎症和微血管内皮损伤
  • 血液净化技术：清除有害物质，改善心肌细胞生存环境
  • 糖皮质激素：平衡免疫激活状态，改善心肌收缩力

推荐意见

• I类：cTn或hs - cTn判定SRMI；超声心动图评估SRCD，入院24 - 48h内完成并动态观察；血利钠肽检测评价SRCD；晶体液应作为SRMI和（或）SRCD液体复苏的首选，可优先平衡盐溶液；红细胞压积、血乳酸、血肌酐、电解质、肝功能、凝血功能、血气分析等实验室检验指标有助于综合评价患者的病情与预后
• IIb类：CK - MB诊断SRMI可作辅助检查
• 心电图常规动态检查可为SRMI和（或）SRCD评估、监测病情及调整治疗方案提供重要依据（IIa,B）
• 联合、动态应用不同的生物标志物有益于脓毒症诊断与综合评价病情（IIa,B）
• 血流动力学监测应当个体化选择，无创技术用于初始评估及动态筛查，有创监测用于危重患者（IIa,B）
• 脓毒症休克合并SRCD患者的容量状态需谨慎评估，限制性液体策略应优先个体化选择（IIa,A）
• 去甲肾上腺素是SRCD低血压时的一线血管活性药物（I,A）
• 血管加压素可作为去甲肾上腺素的补充或替代（IIa,B）
• 肾上腺素在SRCD严重低血压且对去甲肾上腺素反应不佳或伴有严重心功能不全时可考虑使用，但需谨慎权衡风险并密切监测不良反应（IIb,C）
• 多巴酚丁胺适用于低CO、同时无严重低血压的SRCD患者（IIa,B）
• 左西孟旦可用于CO减低的SRCD（IIa,B）
• β1 - 受体阻滞剂可用于血流动力学稳定后的辅助心率控制，改善心肌氧耗（IIa,B）
• 伊伐布雷定可考虑用于不耐受β1 - 受体阻滞剂、窦性心率控制不佳的患者（IIb,B）
• 亚甲蓝可考虑用于去甲肾上腺素等常规血管活性药物效果不佳的难治性休克（IIb,C）
• 在需要轻 - 中度镇静的SRMI和（或）SRCD患者中，可先考虑使用Dex或以其为基础的联合方案（IIb,C）
• 当出现严重心源性休克时，可应用VA - ECMO进行心肺功能支持以改善血流动力学、提高组织灌注（IIa,B）